ANEXO 2 
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO 
 
  
1. INFORMAÇÕES DO AGENTE CULTURAL 
Você é pessoa física ou pessoa jurídica? 
(    ) Pessoa Física 
(    ) Pessoa Jurídica 
DADOS BANCÁRIOS PARA RECEBIMENTO DO PRÊMIO: 
(Inserir dados bancários do agente cultural que está concorrendo ao prêmio - conta que 
receberá os recursos da premiação) 
Agência: 
Conta: 
Banco: 
Vai concorrer às cotas? 
(   ) Sim               (    ) Não 
Se sim. Qual?  
(   ) Pessoa negra 
(    ) Pessoa indígena 
(    ) Pessoa com deficiência 
 
___________________________________________________________________________ 
PARA PESSOA FÍSICA: 
Nome Completo: 
Nome social (se houver): 
Nome artístico:

CPF: 
RG: 
Órgão expedidor e Estado: 
Data de nascimento: 
Gênero: 
(  ) Mulher cisgênero 
(  ) Homem cisgênero 
(  ) Mulher Transgênero 
(  ) Homem Transgênero 
(  ) Pessoa não binária 
(  ) Não informar 
Raça/cor/etnia: 
(  ) Branca 
(  ) Preta 
(  ) Parda 
(  ) Indígena 
(  ) Amarela 
Você é uma Pessoa com Deficiência - PCD? 
(    ) Sim 
(    ) Não 
Caso tenha marcado "sim" qual tipo de deficiência? 
(  ) Auditiva 
(  ) Física 
(  ) Intelectual 
(  ) Múltipla 
(  ) Visual 
Endereço completo:

CEP: 
Cidade: 
Estado: 
E-mail (caso possua): 
Telefone: 
 
Você está representando um coletivo (sem CNPJ)? 
(  ) Não 
(  ) Sim 
  
Caso tenha respondido "sim": 
Nome do coletivo: 
Ano de Criação: 
Quantas pessoas fazem parte do coletivo? 
Nome completo e CPF das pessoas que compõem o coletivo: 
 
___________________________________________________________________________ 
 
PARA PESSOA JURÍDICA: 
Razão Social 
Nome fantasia 
CNPJ 
Endereço da sede: 
Cidade: 
Estado: 
Número de representantes legais 
Nome do representante legal

CPF do representante legal 
E-mail do representante legal 
Telefone do representante legal 
 
Gênero do representante legal 
(  ) Mulher cisgênero 
(  ) Homem cisgênero 
(  ) Mulher Transgênero 
(  ) Homem Transgênero 
(  ) Pessoa não Binária 
(  ) Não informar 
Raça/cor/etnia do representante legal 
(  ) Branca 
(  ) Preta 
(  ) Parda 
(  ) Indígena 
Representante legal é pessoa com deficiência? 
(    ) Sim 
(    ) Não 
Caso tenha marcado "sim" qual tipo da deficiência? 
(  ) Auditiva 
(  ) Física 
(  ) Intelectual 
(  ) Múltipla 
(  ) Visual

2. INFORMAÇÕES SOBRE TRAJETÓRIA CULTURAL 
2.1 Quais são as suas principais ações e atividades culturais realizadas? 
Aqui, conte, o mais detalhadamente possível, sobre as ações culturais que você realiza, 
informando em que área ou segmento cultural atua, em que local realiza suas atividades, 
entre outras informações. 
 
2.2 Como começou a sua trajetória cultural? 
Descreva como e quando começou a sua trajetória na cultura, informando onde seus projetos 
foram iniciados, indicando há quanto tempo você os desenvolve. 
 
2.3 Como as ações que você desenvolve transformam a realidade do seu entorno/sua 
comunidade?  
Responda quem são as pessoas beneficiadas direta ou indiretamente pelas suas atividades, e 
como suas ações impactam e beneficiam as pessoas ao redor. Destaque se a sua comunidade 
participou enquanto público ou também trabalhou nos projetos que você desenvolveu. 
 
2.4 Na sua trajetória cultural, você desenvolveu ações e projetos com outras esferas de 
conhecimento, tais como educação, saúde, etc?  
Descreva se as suas ações e atividades possuem relação com outras áreas além da cultura, 
tais como área de educação, saúde, esporte, assistência social, entre outras. 
 
2.5 Você desenvolveu ações voltadas a grupos em situação de vulnerabilidade econômica 
e/ou social, tais como pessoas negras, indígenas, crianças, jovens, idosos, pessoas em 
situação de rua, entre outros? Se sim, quais? 
  
3. DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA 
Portfólio: Junte documentos que comprovem a sua atuação cultural, tais como cartazes, 
folders, reportagens de revistas, certificados, premiações, entre outros documentos.